Набросал вам рабочий макет на Hion http://ide.hiasm.com/runner.html#/public/bb48ff3c3012c7598a0de320bd7d904b

Нужна только картинка с бланком без стрелок. Залить её можно сюда http://i.mcgl.ru/.

Основная сложность с выводом полученной формы на печать?